sábado, 16 de febrero de 2008

EVALUACIÓN Y CUIDADOS DEL NEONATO









I.- Anticipación del embarazo y parto de alto riesgo:
+ Hay un impacto significativo en morbimortalidad con el diagnóstico y tratamiento precoz
de complicaciones antenatales y del parto.
· Ejemplo, traslado prenatal de madre alto riesgo a Centro Terciario para su parto ha
mejorado resultados en fetos de alto riesgo.
· Más efectivo reanimar e iniciar tratamiento en período neonatal inmediato que tener parto
en Hospital periférico y transportar el niño enfermo.
· Factores Maternos-Fetales y Complicaciones intraparto è Neonatos Alto Riesgo.
+ Prematuridad :condición más frecuente que è niños alto riesgo.
Tasa de prematuridad = 10 % e ==> 75 % de mortalidad perinatal.
+ Comunicación Obstetra-Neonatólogo: Fundamental para anticipación y planificación de
parto alto riesgo.

II.-Manejo en la Sala de Atención Inmediata:

1) Fisiología de la transición feto-neonato: su conocimiento es básico para anticipación y
solución de los problemas.
+ Adaptación pulmonar:
· Esfuerzo respiratorio al nacer è presión negativa de 30-50 cm H2O en vía aérea que abre
alvéolos.
· Se establece interfase aire-líquido y el Surfactante estabiliza alvéolo reduciendo tensión
superficial y los pulmones permanecen con Capacidad Residual Funcional.
· Si es cesárea o hay esfuerzo respiratorio inadecuado en niño deprimido ==> reabsorción
retrasada líquido pulmonar ==> Taquipnea transitoria neonatal.
· Tapones mucus o meconio durante respiraciones iniciales ==> S. Fuga Alveolar.
· Deficiencia Surfactante en prematuro è E. por Déficit de Surfactante .

+ Adaptación Cardiovascular:
· Primeras respiraciones ==> vasodilatación arteriolas pulmonares por oxígeno.
· Cae presión VD; cae presión AD ==> cierre funcional del Foramen Oval.
· Ductus se cierra con O2, estímulo neurológico y disminuyen prostaglandinas circulantes
· En niños de término la hipoxia intrauterina sensibiliza vasculatura pulmonar ==> hipertrofia
músculo liso arteriola pulmonar) ==> shunt D-I (alvéolos ventilados pero no perfundidos)
que se llamó “circulación fetal persistente” y ahora “Hipertensión Pulmonar Persistente”.
· Prematuros expuestos a cierre incompleto (y reapertura posterior) del DAP, produciendo
inicialmente un shunt D-I y luego I-D cuando cae presión VD.

+ Adaptación Neurológica:
· Estímulo parto y nacimiento ==> respuesta simpática: alerta, taquicardia, llanto,
sobresaltos, Reflejo Moro, succión, masticación, muecas y temblores.
· Período Reactividad I o inicial = 10-60 minutos.
· Luego niño entra a Segunda Etapa o Período de Hipoactividad que ocurre entre los 30
minutos y las 2 primeras horas de vida: enlentecimiento FC y FR, sueño.
· A las 2-6 horas niño entra a Período de Reactividad II: signos vitales inestables

2) Evaluación y Score de Apgar:
· Test de Apgar 1 y 5 minutos se usa para documentar respuesta o falta de ella a
resucitación y para predecir la necesidad de observación .
· Apgar 5 minutos y siguientes se correlaciona con pronóstico a largo plazo. .

3) Transporte Neonatal:
· Centro de Referencia debe aportar asesoría previa y durante el transporte.
· Se debe proveer una "medio ambiente de UCIN en miniatura" a lo largo del transporte.
· El transporte más seguro es el útero materno (seguro, económico, y con mejores
resultados).

4) Cuidado de los padres:
+ Vínculo y compromiso de los padres: El vínculo padres-niño después del parto tiene fundamental importancia para la salud y desarrollo del niño después del alta. Proveer un sistema para que los padres mantengan un rol activo en el cuidado de su hijo durante la hospitalización ayuda mucho en este proceso. Cuando el niño está más estable , incluso mientras está en respirador , los padres deben ser incluídos en cuidados simples como cambio de pañales, toma de temperatura,etc. Posteriormente , cuando sea seguro, pueden tomar a su hijo en brazos por períodos cortos o alimentarlos .

III.- Evaluación del Recien Nacido: Debe incluir :

1) Historia : + Del embarazo, trabajo de parto y parto.
+ Historial médico de padres y familias.

2) Crecimiento Intrauterino:
Las alteraciones del crecimiento fetal normal pueden aportar guías valiosas para la anticipación, diagnóstico, y tratamiento de las condiciones neonatales. Basado en los percentiles 90 y 10, los neonatos se clasifica como apropiados para edad gestacional (AEG), grandes para edad gestacional (GEG), o pequeños para edad gestacional (PEG), teniendo cada categoría una incidencia esperada de problemas específicos. A menudo la FUR (fecha última menstruación) más una Ecografía fetal precoz da una estimación segura de la edad gestacional. Un sistema combinado de evaluación neurológica y física fue diseñado por Dubowitz y refinado por Ballard para estimar edad gestacional por examen físico(Anexo).

3) Examen Físico:
Cabeza:
+ La anomalía en la forma y contorno cefálico al nacer son producto del parto vaginal.
+ Debe darse especial atención a heridas, laceraciones, separación de suturas y
cefalohematomas.
Ojos:
+ Presencia de cataratas sugiere etiología metabólica o infecciosa.
+ Fisuras oblicuas: cromosomopatía.
+ Exoftalmos: glaucoma congénito; Enoftalmos: Sindrome de Horner.
+ Iris (aniridia, coloboma).
Oídos:
+ Papilomas o fosas preauriculares : puede ser normar o indican malformaciones.
+ Agenesia conductos auditivos.
+ Implantación baja de pabellones auriculares: cromosomopatía.
Nariz:
+ Permeabilidad de coanas
+ Simetría: una nariz deformada puede indicar septum nasal dislocado
+ Secreciones: sífilis congénita.
Boca:
+ Dientes neonatales: normal o Sindrome de Ellis Van Cleveld.
+ Sialorrea: atresia esofágica. No pasa sonda orogástrica.
+ Labios leporino y/o fisura palatina
+ Lengua :
· Macroglosia: normal, cromosomopatía, hipotiroidismo, sindrome de Beckwith.
· Glosoptisis: sindrome de Pierre- Robin.
· Fisurada: cromosomopatía.
+ Perlas de Epstein: nódulos blanquecinos (de queratina) en mucosa alveolar o línea media
paladar.
+ Mucocele o quistes de retención: lesiones traslúcidas o azuladas en labios y lengua
+ Asimetría de boca: especialmente cuando el niño llora è compresión de 7º par craneal o
facial. En contraste al niño mayor el lado que cae durante el llanto es el lado intactoy el lado
que no se abre completamente está dañado.
Cuello:
+ Injuria del músculo esternocleidomastoideo puede presentarse como masa o limitación
al movimiento espontáneo.
+ Investigar fractura de clavículas.
+ Masas: higroma quístico, bocio congénito, quiste tirogloso.
Tórax:
+ Politelia, polimastia
+ Agenesia de pectorales : sindrome de Poland
Pulmón:
+ Frecuencia respiratoria : 40-60 por minuto
+ Hipoplasia pulmonar más agenesia renal: sindrome de Potter
Cardiovascular:
+ Frecuencia cardíaca: 120-160 por minuto
+ Soplos: tipo, localización, intensidad.
+ Pulsos periféricos; llene capilar; presión arterial.
Abdomen :
+ Hígado es generalmente palpable en los niños normales (0.5 a 1 cm).
+ Riñón: pueden ser palpados, especialmente el derecho
+ Las masas abdominales son más frecuentemente de origen renal: tumor de Wilms,
trombosis de arteria renal.
+ Ascitis : insuficiencia cardíaca congestiva, hidrops.
+ Visceromegalia: Torchs, hidrops, sepsis.
+ Agenesia de rectos abdominales: sindrome de Prune-Belly.
+ Hernia umbilical: 75% de ellas cierran espontáneamente antes del año.
Cordón umbilical:
+ Vasos umbilicales: Normal 2 arterias y 1 vena. Un tercio de los niños con una sola arteria
umbilical tienen anomalías asociadas en otros sistemas: gastrointestinal, esqueleto,
conducto génitourinario, sistema cardiovascular, SNC.
+ Anormalidades: onfalocele, gastrosquisis.
Genitales:
+ Femeninos:
· labios menores: sinequia por falsa fusión de labios menores.
· Secreciones mucosas blancas: normal . Sangre: pseudomenstruación.
· Hidrometrocolpos: colección de fluído en vagina y útero
+ Masculinos: criptorquidia; hidrocele.
+ Genitales ambiguos.
Ano : permeabilidad y posición.
Columna vertebral:
+ Estigmas cutáneos: nevos, pelos, fosas, masas.
+ Defectos abiertos: encefalocele, meningocele, mielomeningoceles, mielorraquisquisis:
conservados o rotos.
Extremidades:
+ Deformaciones: clinodactilia, sindactilia, polidactilia, metatarso varo, pie equino varo.
+ Hipoplasia, acondroplasia, agenesia .
+ Displasia de caderas: signo de Ortolania, Barlow.
+ Traumas: luxación, fracturas
+ Parálisis: Erb Duchenne, Klumpke, sindrome de Horner.
Piel:
+ Millium: quistes de queratina en folículo pilosebáceo. Ocurre en 40 % de RNT. Son pápulas
blanquecinas de 1-2 mm diámetro en frente, nariz y mandíbulas.
+ Eritema tóxico: reacción inflamatoria cutánea que se presenta en 50 % de RNT . Aparece
entre 24-48 horas de vida generalmente en tórax y persiste por 3-6 días.
+ Manchas mongoloides: de color azul oscuro, representan colecciones de melanocitos
localizadas profundamente en epidermis y desaparecen hacia los 4-5 años.
+ Ginecomastia: por estímulo provocado por hormonas maternas.
Neurológico:
+ Alerta + Tono
+ Reflejos: succión, Moro, Búsqueda o puntos cardinales, prensión palmar, prensión plantar,
de retirada, extensión cruzada, tónico cervical, marcha automática.
+ Temblores, convulsiones
Evacuaciones:
+ Meconiales hasta 2º día
+ Transicionales: 3º y 4º día
+ Maduras: 5º día en adelante.
+ La primera evacuación puede ocurrir dentro de las primeras 72 horas de vida extrauterina
(12 horas la mayoría) . Si no se presentan investigar.
+ Sangre:
· Deglutida : prueba de Apt descarta presencia de sangre materna.
· Enterocolitis necrotizante
Orina: la mayoría de los neonatos orina durante el parto. Puede esperarse hasta 36 horas y si
no orina investigar.

IV) Uso de Exámenes de Laboratorio
En algunos niños puede ser crítico obtener ciertos exámenes inmediatamente como glicemia (en prematuros, retraso de crecimiento intrauterino , niños asfixiados, o hijos de madre diabética), magnesio (si se administró a la madre prenatalmente), o bilirrubina total (prematuros o sospecha de hemólisis). Debe realizarse inmediatamente después del parto un hematocrito en niños con riesgo de hemólisis, policitemia, o pérdida de sangre.
V.- MANEJO GENERAL
+Acido-Base : La acidosis metabólica puede verse en neonatos recuperados de asfxia,
hipoxia, e hipotensión, cuando la reperfusión libera ácido láctico acumulado desde los tejidos. Sin embargo, tambien puede ser un signo de problemas nuevos tales como el establecimiento de una sepsis o la apertura de un ductus arterioso. La acidosis persistente en los prematuros pequeños puede ser resultado de pérdida de bicarbonato debido a inmadurez renal . Esta acidosis metabólica es ocasionalmente encontrada como intolerancia a proteínas en un prematuro y se debe sospechar cuando hay detención en el aumento de peso. Se denomina “acidos metabólica tardía del prematuro”. La acidosis transitoria se corrige con la administración de un bolo de Bicarbonato de Sodio (0.5 mEq por minuto o más lento y menos de 10 mEq por kg por día para evitar hemorragia intracraneana en prematuros).

+ Apoyo Hemodinámico:
Hipotensión es común en los neonatos enfermos. La presión arterial normal varía con la edad gestacional y edad postnatal. A menudo la hipotensión se asocia con hipovolemia, aunque otras causas deben ser descartadas. Las causas perinatales de hipovolemia incluyen placenta previa, abruptio placentae o trauma, transfusión gemelo-gemelo o feto-materna, y eritroblastosis fetal. La vasoconstricción en un niño asfixiado puede desviar volumen sanguíneo a la placenta al nacer. Generalmente, albumina al 5% es el mejor expansor de volumen en una emergencia. Puede darse un volumen de 15 - 20 ml por kg rápidamente y repetirse si se requiere. El plasma fresco congelado es útil si la hipovolemia se asocia con coágulopatía, y deben aportarse glóbulos rojos si hay pérdida aguda de sangre. Después de la expansión de volumen puede iniciarse terapia inotrópica para aumentar la presión arterial.
Hipertensión generalmente solo se ve en estados hiperreninémicos como resultado de injuria renal por catéteres arteriales umbilicales y tambien como efecto colateral de terapia esteroidal.

+ Principios de apoyo respiratorio:
Tamaño de tubo endotraqueal:
Peso (grams) Edad Gestacional Tamaño (mm)
<>4000 40-44 4.5
A la Rx Tórax la punta del TET debe quedar entre la carina y el nivel de las clavículas a la altura de la vértebra dorsal 2 (D2).

VI.-ALTA PLANIFICADA de R. Nacidos de alto riesgo: Debe delinearse un plan en conjunto entre el equipo médico, de enfermería, asistente social, nutricionista, y el equipo de atención primaria. Los sistemas de apoyo social y comunitario deben disponerse previo al alta. Antes de su alta deben colocarse la inmunizaciones correspondientes y realizarse los screenings de audición y oftalmológicos. Una copia de la Epicrisis (resumen de alta) debe entregarse al equipo de atención primaria inmediatamente después del alta.




1 comentario:

yareny garrido dijo...

es muy bueno que pongan este tipo de informacion al alcance de todos. esta informacion me ayudara mucho en el cuidado de los neonatos. gracias por su aportacion